אנא מלאו את כל שדות החובה!
השדות המסומנים ב-(*) הם שדות חובה
אני נותן/ת בזה למי מודיעין הוראה לחייב את חשבוני או חשבוננו כמפורט להלן, בגין חיובי מים וביוב בסכומים ובמועדים שיקבעו על ידי מי מודיעין בע"מ.
